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脡valuation de Processus du Service de Consultation Culturelle (SCC) de l'H么pital G茅n茅ral Juif鈥揝ir Mortimer B. Davis

Danielle Groleau, PhD

en collaboration avec

Laurence J. Kirmayer, MD

Caminee Blake, PhD

Margaret O'Byrne, PhD

Suzannne Taillefer, MSc

Introduction

Deux constats relatifs avec la question des communaut茅s culturelles et des services de sant茅 mentale sont bien document茅s:

1. les communaut茅s culturelles sous-utilisent les services de sant茅 mentale;


2. les producteurs des services existants ont de la difficult茅 脿 faire face aux demandes qu'ils re莽oivent parce qu'ils ne sont pas outill茅s ad茅quatement.

Ces probl猫mes se retrouvent aussi bien en psychiatrie qui s'occupe de troubles s茅v猫res de sant茅 mentale que dans le domaine psychosocial (CLSC, m茅decins g茅n茅ralistes, services sociaux, centres jeunesses, 茅coles, organismes communautaires) responsable du champ de la sant茅 mentale. Ces besoins particuliers ont donn茅 naissance, dans la r茅gion de Montr茅al, 脿 diff茅rentes cliniques et projets pilotes qui s'inspirent de courants internationaux de l'ethnopsychiatrie. Bas茅 sur diverses exp茅riences montr茅alaises, le projet du Service de Consultation Culturelle (SCC) tel que financ茅 par le FASS vise 脿 d茅velopper et 脿 茅valuer des services de consultation sp茅cialis茅s en sant茅 mentale dans trois centres hospitaliers diff茅rents soit l'H么pital G茅n茅ral Juif, l'H么pital de Montr茅al pour Enfants et l'H么pital Jean-Talon. Deux types de service de consultation culturelle ont 茅t茅 offerts dans ces cliniques externes. Le premier est un service clinique offert directement aux patients et 脿 leurs familles via les cliniques externes de psychiatrie. L'autre type de service en est un de consultation culturelle offert aux intervenants en sant茅 et services sociaux qui 茅prouvent des difficult茅s avec un cas pr茅cis. Ce deuxi猫me type de service ne s'adresse pas directement aux patients bien que ceux-ci en d茅finitive soient ceux qui en b茅n茅ficieront. Le SCC offert 脿 l'H么pital G茅n茅ral Juif est totalement nouveau au sein de l'institution et correspond exclusivement au deuxi猫me type de service mentionn茅, c'est-脿-dire 脿 un service offert uniquement aux intervenants. La finalit茅 du service est de soutenir et orienter les professionnels dans leur travail clinique o霉 la diff茅rence culturelle pourrait 锚tre en cause. Dans le pr茅sent document, comme au SCC , on consid猫re qu'un cas peut 锚tre une personne adulte ou enfant, une famille ou encore une communaut茅 sp茅cifique. 脡tant donn茅 l'aspect novateur du SCC 脿 l'H么pital G茅n茅ral Juif, l'objectif g茅n茅ral de la recherche 茅valuative vise 脿 documenter: 1) le processus de mise en 艙uvre du SCC 脿 l'H么pital G茅n茅ral Juif et; 2) les types de consultations culturelles produites. Ce nouveau service a 茅merg茅 du milieu clinique et les cliniciens responsables de l'implanter ont exprim茅s le besoin d'锚tre guid茅s durant sa mise en 艙uvre afin de maximiser la capacit茅 du service 脿 r茅pondre aux besoins des utilisateurs. L'茅quipe de consultants culturels tout comme l'茅valuatrice, issus d'univers disciplinaires diff茅rents, n'avaient pas acc猫s directement aux patients qui, pour bien des cas, 茅taient tr猫s malades. Seul le consultant culturel mandat茅 pour chaque cas a g茅n茅ralement rencontr茅 le patient dans le cadre d'une entrevue visant 脿 茅valuer les aspects culturels impliqu茅s dans le probl猫me d'intervention. Pour des raisons d'ordre 茅thique, clinique et administrative et en vue de maximiser la participation des producteurs du nouveau service 脿 son 茅valuation, il a 茅t茅 d茅cid茅 de r茅aliser une 茅valuation de type participative. La participation active des consultants/clinciens et de la coordonnatrice 脿 l'茅valuation du SCC avait, entre autres finalit茅s, de permettre aux changements de proc茅dures envisag茅es par l'茅valuation d'锚tre appliqu茅es le plus rapidement possible.

Le pr茅sent rapport comprend trois chapitres. Le premier d茅crit les probl猫mes culturels relatifs aux demande de consultation et de quelles fa莽on ces probl猫mes se sont transform茅s durant le processus de consultation. Le deuxi猫me chapitre pr茅sente une typologie des formulations culturelles produites par les consultants du service. Le dernier chapitre discute des changements apport茅s au SCC suite 脿 l'茅valuation de processus ainsi que les barri猫res et succ猫s de la mise en 艙uvre du service. Enfin en conclusion nous abordera les limites de ces r茅sultats et les questions de validit茅. On y discutera aussi des incidences des r茅sultats sur les questions de formation professionnelle, d'accessibilit茅 des services et enfin de politiques de sant茅.

Objectifs de l'茅valuation

Le but de la recherche 茅valuative sont d'identifier: 1) une typologie des probl猫mes clinique interculturel relatifs aux demandes de consultation soumises au SCC; 2) une typologie des formulations culturelles produites par le Service de Consultation Culturelle 3) identifier l'existence de barri猫res 脿 la mise en 艙uvre du service; 4) identifier les facteurs ayant facilit茅 la mise en 艙uvre des composantes du service; 5) identifier les composantes du services qui ont 茅t茅 chang茅es suite 脿 l'茅valuation.

惭茅迟丑辞诲辞濒辞驳颈别

Devis

Le type de devis envisag茅 pour l'茅valuation de processus du SCC de l'h么pital G茅n茅ral Juif est du type 茅tude de cas multiples avec niveau d'analyse imbriqu茅s. Il faut distinguer l'existence de quatre types possibles de devis de type 茅tude de cas en recherche-茅valuative de type qualitative.

• cas unique;


• cas unique avec niveaux d'analyse imbriqu茅s;


• cas multiples avec un seul niveau d'analyse;


• cas multiples avec niveau d'analyse imbriqu茅s ( Yin ,1984).

Le devis de type 茅tude de cas est une strat茅gie par laquelle le chercheur d茅cide de travailler sur une unit茅 d'analyse ou sur un tr猫s petit nombre d'entre elles. L'observation se fait 脿 l'int茅rieur du cas ou des quelques cas. La puissance explicative d茅coule de la profondeur de l'analyse du cas et non du grand nombre d'unit茅s d'analyse 茅tudi茅es.陋 (Contandriopoulos, 1990: 37). Ces devis se distinguent alors par le nombre de cas o霉 d'unit茅 d'analyse retenus et le nombre de niveau d'analyse consid茅r茅s. Le nombre de cas 茅tudi茅s dans le cadre de ce projet correspond 脿 l'ensemble des consultation compl猫tes que le SCC a produit durant les deux ann茅es du projet, i.e. un total de n=52. Il s'agit alors de cas multiples.

Les diff茅rents niveaux d'analyse correspondent aux perspectives et explications de: 1) l'茅quipe de consultants participant 脿 la r茅union clinique, i.e. ceux qui offrent le service de consultation tels que repr茅sent茅e par une professionnelle pr茅sente aux sessions d'茅valuation; 2) de la coordonnatrice clinique du SCC et 3) du chercheur responsable de l'茅valuation. On a proc茅d茅 par triangulation des perspectives pour maximiser la validit茅 des r茅sultats qualitatives. On pourrait argumenter avec raison que la perspective du client, i.e. ici le professionnel qui demande une consultation au SCC est importante et devrait contribuer 脿 cette triangulation de perspectives. Cet aspect de l'茅valuation a 茅t茅 prise en compte 脿 l'aide du Satisfaction Questionnairedont les r茅sultats sont discut茅s dans le rapport principal pr茅sent茅 au FASS. L'objectif de produire une analyse de processus n'est pas uniquement pour documenter et 茅valuer la pertinence et la mise en oeuvre du service. En l'absence de devis exp茅rimental randomis茅 pour 茅valuer les effets du service, l'茅valuation de processus avec un devis de type 茅tude de cas permet d猫s lors d'affirmer avec une forte validit茅 interne et externe que la variable ind茅pendante (service consultation culturelle SCC) est effectivement implant茅 et responsable des effets observ茅s (variable d茅pendante: changement clinique). Le changement clinique document茅 ici est 脿 la fois interne et externe au service. Le changement interne fait r茅f茅rence aux changements de proc茅dure encourus durant la mise en 艙uvre du service. Alors que le changement externe se r茅f猫re aux changements cliniques encourus chez le professionnel ayant demand茅 une consultation. C'est-脿-dire aux changements apparus dans sa fa莽on de percevoir son probl猫me clinique, de le comprendre et aux changements de strat茅gies cliniques qu'il adoptera suite 脿 la consultation. Le degr茅 d'implantation des recommandations cliniques produites par le SCC, i.e le changement souhait茅 (variable d茅pendante) dans cette perspective, sont importantes 脿 documenter pour confirmer la pr茅somption de faisabilit茅 et d'impact des recommandations cliniques produite par le SCC. La degr茅 d'implantation et de faisabilit茅 des recommandations cliniques produites par le SCC a 茅t茅 mesur茅 脿 l'aide du Recommendation Follow-up Questionnaire dont les r茅sultats sont 茅galement pr茅sent茅s dans le rapport principal. 脡tant donn茅 le petit nombre de cas, (n=52) et l'absence de devis exp茅rimental randomis茅, cette analyse de processus conf猫re un excellente validit茅 interne et externe n茅cessaire 脿 l'茅valuation g茅n茅ral du projet permettant en somme d'affirmer avec 茅vidence que le changement clinique observ茅 (variable d茅pendante) chez les cliniciens qui ont utilis茅 le service est caus茅 par l'implantation du SCC (variable ind茅pendante).

笔谤辞肠茅诲耻谤别

Les 茅tapes de l'茅valuation-participative sont les suivantes :

1. Observation-participante lors de la consultation culturelle de groupe: participation 脿 la session de consultation de groupe et observation -participante par les trois participantes 脿 l'茅valuation. De notes ont 茅t茅 prises par les participantes lorsque possible durant cette r茅union clinique.

2. 脡valuation-participative en post consultation: retour sur les 茅v茅nements et les 茅changes qui ont eu lieu durant la consultation de groupe et r茅ponses par consensus aux questions du questionnaire. En cas de non convergence entre les parties quant aux r茅ponses produites, il y a eu n茅gociation entre les participantes pour en arriver 脿 un consensus pour chacune des r茅ponses. La session 茅valuative n'茅tait consid茅r茅e termin茅e pour chuaqe cas que lorsqu'il y avait consensus au sujet de toutes les r茅ponses produites. Cette strat茅gie visait 脿 produire des r茅sultats par triangulation dans le but de maximiser la validit茅 des r茅sultats qualitatifs et minimiser les biais personnels voir m锚me disciplinaires. Les r茅ponses 茅taient g茅n茅ralement entr茅es imm茅diatement dans la base de donn茅es informatiques.

3. Pr茅sentation des d茅cisions de changement de proc茅dure. Apr猫s avoir n茅goci茅 et rempli le questionnaire d'茅valuation en groupe il est fr茅quemment arriv茅, surtout au d茅but du projet, de d茅cider de changer certaines proc茅dures du SCC. Les d茅cisions quant aux changements de proc茅dure 脿 apporter au service 茅taient g茅n茅ralement pr茅sent茅es 脿 la consultation de groupe de la semaine suivante. Dans certains cas, il a fallu n茅gocier avec les autres membres consultants la pertinence d'apporter tel ou tel changement et les fa莽ons de les implanter.

4. Implantation des changements de proc茅dure. Seuls les changements accept茅s par tous les consultants 茅taient implant茅s 脿 court ou 脿 moyen terme.

Mesure

Il y avait quatre types de mesures:

1. Observation-participante: La premi猫re 茅tant l'observation lors de la discussion de cas par les trois participantes 脿 l'茅valuation. L'茅valuatrice et la coordonnatrice clinique ont toutes les deux pris des notes dans leur propre journal de bord auxquels elles se r茅f茅raient au besoin lors des sessions d'茅valuation post-consultation.

2. Questionnaire qualitatif: le questionnaire 茅tait tr猫s structur茅 et compos茅 de peu de question (voir les questions dans le prochain article). L'objectif des questions 茅tait de stimuler et diriger une discussion et une r茅flexion de groupe relatifs 脿 ce que les participant-consultants ont observ茅 durant la consultation. Le but ultime 茅tait que le produit de ces discussions aide 脿 r茅pondre aux objectifs d'茅valuation. Les trois participants ont initialement conceptualis茅 les questions, les ont transform茅es et en ont ajout茅 d'autres au fur et 脿 mesure qu'il semblait pertinent de le faire. R茅pondre en groupe au questionnaire a impliqu茅 beaucoup de r茅flexion, de discussion et de n茅gociation entre les trois participant(e)s et reposait largement sur la capacit茅 des participantes 脿 dialoguer, 茅couter et n茅gocier un point de vue interdisciplinaire au sujet du ph茅nom猫ne social observ茅, i.e. le processus de consultation. Le temps moyen pour n茅gocier et r茅pondre en groupe aux questions du questionnaire pour un seul cas 茅tait de 3 heures au d茅but du projet et de une heure pour les 10 derniers cas du projet.

3. Dossier de la consultation culturelle du patient. En cas de doute les participantes se sont quelques fois r茅f茅r茅es aux documents 茅crits dans le dossier du patient relatant: a) les raisons explicites 脿 la source d'une demande de consultation,; b) les notes de la coordonnatrice clinique relatant les 茅v茅nements depuis l'茅tape du triage jusqu'脿 la fin de la consultation; c) le document complet de la formulation culturelle du cas et les recommandations cliniques, d) le document d'une page r茅sumant les recommandations cliniques.

4. Toutes les conf茅rences de cas ont 茅t茅 enregistr茅es et le verbatim a 茅t茅 transcrit sur traitement de texte. Ce mat茅riel 茅tait disponible aux participants de l'茅valuation pour v茅rifier des informations pour des situations de non consensus, entre les participants 脿 l'茅valuation .

Questionnaire qualitatif

Les questions du questionnaire devaient 锚tre r茅pondues en groupe par les trois participants. Elles 茅taient:

1. En regard des raisons initiales ayant justifi茅es la demande de consultation est-ce que le processus m锚me de consultation a permis d'identifier d'autres probl猫mes li茅s au cas? Si oui les quels?


2. Est-ce que le processus de consultation a r茅v茅l茅 l'existence de raisons de consultation qui 茅taient implicites? Si oui, les quelles?


3. Une formulation culturelle a t-elle 茅t茅 pr茅sent茅e pour ce cas? Si oui, quels en 茅taient les th猫mes principaux?


4. Sur la base des observations du processus de consultation culturelle pour ce cas pr茅cis, y a t-il lieu d'am茅liorer le processus du SCC ? Si oui, de quelle fa莽on?


5. Est-ce que la consultation a permis d'identifier des besoins de formation? Si oui les quels?


6. Observations et commentaires g茅n茅raux.

Codage et analyse. 脌 la fin du projet chacune des r茅ponses a 茅t茅 cod茅e en attribuant un 脿 plusieurs th猫mes par r茅ponse. Nous avons ensuite regroup茅 les th猫mes par cat茅gorie. Pour la plus part des questions ce processus de codage a 茅t茅 discut茅 et n茅goci茅 entre l'茅valuatrice, la coordonnatrice et le directeur du projet. Ensuite nous avons calcul茅 les fr茅quences pour chacun des th猫mes et cat茅gories. Nous avons ensuite proc茅d茅 脿 l'analyse. La r茅flexion sous jacente 脿 l'analyse a requis un retour constant depuis les fr茅quences repr茅sentant l'importance de chacun des th猫mes et cat茅gories et le contenu des r茅ponses sous forme de textes 茅crits.

脡肠丑补苍迟颈濒濒辞苍. La pr茅sente 茅valuation porte sur la totalit茅 des cas (n=52) pour lesquels il y a eu une consultation compl猫te. Une consultation culturelle compl猫te correspond aux cas pour lesquels une demande de consultation a 茅t茅 retenue apr猫s l'茅tape du triage et pour laquelle un consultant culturel attitr茅 a produit une formulation culturelle et des recommandations cliniques sp茅cifiques.

搁茅蝉耻濒迟补迟蝉

1. L'茅volution de la perception des probl猫mes d'intervention durant le processus de consultation

Quand on se r茅f猫re 脿 une consultation culturelle ceci implique qu'un intervenant a contact茅 le SCC, via la coordonnatrice clinique, parce qu'il ou elle 茅prouve des difficult茅s d'ordre clinique avec un cas pr茅cis. La coordonnatrice aide alors le requ茅rant 脿 pr茅ciser son probl猫me d'intervention et juge si oui ou non le contexte interculturel est li茅 au probl猫me. Apr猫s discussion si la coordonnatrice juge que la dimension culturelle n'est pas li茅e au probl猫me d'intervention elle l'informe et le r茅f猫re 脿 la ou aux ressource(s) appropri茅e(s). Si elle juge que le probl猫me d'intervention est li茅 au contexte interculturel elle organise une consultation en attitrant un consultant culturel au cas; g茅n茅ralement un intervenant qui conna卯t bien la culture du cas. Le consultant culturel assign茅 par le SCC r茅alise d猫s lors une entrevue aupr猫s du cas ou de son repr茅sentant (patient, repr茅sentant d'une famille ou repr茅sentant d'une petite communaut茅) portant sur les aspects culturels li茅 au probl猫me clinique. Pour ce faire, les consultants ont utilis茅 l'outil Formulation Culturelle du DSM-IV qui a 茅t茅 transform茅 par notre 茅quipe pour le rendre plus facile 脿 utiliser en contexte clinique. Cette entrevue sur les aspects culturels se fait g茅n茅ralement en pr茅sence du requ茅rant. La totalit茅 des requ茅rants ont 茅t茅 invit茅s 脿 observer l'entrevue culturelle, afin de faciliter et acc茅l茅rer le transfert des connaissances culturelles. Le consultant est ensuite invit茅 脿 pr茅senter un rapport sur les aspects culturels du cas au groupe de consultants cliniques du SCC qui ont pour mission de l'appuyer, discuter et proposer des explications socioculturelles au probl猫me d'intervention. La derni猫re 茅tape de cette r茅union clinique de groupe vise alors 脿 proposer, le jour m锚me, des strat茅gies d'intervention au requ茅rant pour l'aider 脿 r茅soudre son/ses probl猫me(s) d'intervention. Cette r茅union de groupe se fait g茅n茅ralement en pr茅sence du requ茅rant et du consultant culturel assign茅 au cas. Le requ茅rant quittait g茅n茅ralement cette r茅union clinique avec des recommandations 茅crites en mains r茅sum茅es sur une page. Le tout 茅tant suivi, quelques semaines plus tard, par une formulation culturelle compl猫te contenue dans un rapport 茅crit accompagn茅 des recommandations d茅taill茅es. Ce rapport se trouvait d猫s lors int茅gr茅 au dossier du patient et accessible pour tout autre soignant ult茅rieurement assign茅 au cas.

Bien que la coordonnatrice clinique aidait les requ茅rants d'une consultation 脿 identifier et 脿 formuler les raisons qui les amenaient 脿 demander une consultation culturelle, les participants 脿 l'茅valuation ont observ茅 qu'il pouvait arriver que des probl猫mes additionnels au probl猫me d'intervention initial soient identifi茅s en cours de consultation. Voir m锚me il est arriv茅 que des requ茅rants aient dissimul茅 certaines raisons qui les avaient amen茅 脿 demander une consultation culturelle au SCC. D猫s lors, il nous est apparu important de documenter ces ph茅nom猫nes et d'analyser leur raison d'锚tre et leurs implications.

Les cat茅gories pr茅sent茅es au tableau 1 ne sont pas mutuellement exclusives. Les probl猫mes d'intervention explicites qui ont motiv茅 une demande de consultation sont tr猫s diversifi茅s. N茅anmoins le bloc le plus important exprim茅es par les professionnels au moment du triage, est li茅 脿 des difficult茅s cliniques, plus pr茅cis茅ment 脿 des difficult茅s 脿 茅tablir un diagnostic, 脿 s茅lectionner un traitement appropri茅 (incluant ici la m茅dication) et 脿 r茅soudre des probl猫mes d'observance th茅rapeutique. La fr茅quence totale pour ces types de probl猫mes est de 95/168 , ce qui repr茅sente la cause d'un peu plus de la moiti茅 (56% ) des probl猫mes identifi茅s au moment du triage. L'autre cat茅gorie de probl猫me la plus importante est li茅e 脿 des probl猫mes d'interaction (37/168) repr茅sentant ainsi 22% des probl猫mes li茅s 脿 la culture. Les probl猫mes d'interaction interculturelle identifi茅s 茅taient relatives, soit entre l'intervenant et le patient, entre le requ茅rant et la famille du patient ou entre requ茅rant et l'interpr猫te. Enfin la troisi猫me cat茅gorie en importance des probl猫mes pour lesquels il y avait une demande de consultation avait trait 脿 des probl猫mes syst茅尘颈辩耻别蝉 relatifs 脿 proc茅dures, pratiques ou probl猫mes institutionnels relatifs 脿 diff茅rents syst猫mes (sant茅, social, 茅ducation, l茅gal, immigration) impliqu茅s dans le probl猫me du cas.

Tableau 1: Raisons de consultation explicites, implicites, et nouveaux probl猫mes pour lesquels il y a eu une consultation culturelle compl猫te (n=52).

	Explicites		Implicites		Nouveaux
	n	%	n	%	n	%
厂测蝉迟茅尘颈辩耻别	12	23	7	13	10	19
Patient	0	0	0	0	2	4
搁别辩耻茅谤补苍迟	18	35	1	2	0	0
Communication	37	71	2	4	4	8
滨苍迟别谤辫谤茅迟补迟颈辞苍	6	12	0	0	4	8
Diagnostic	26	50	0	0	5	10
Traitement	48	92	0	0	0	0
Observance	21	40	0	0	0	0

Le tableau 2 nous informe du nombre de cas (19/52) pour lesquels le processus de consultation a permis d'identifier l'existence de un ou des probl猫mes additionnels li茅s au probl猫me clinique initialement exprim茅 et identifi茅 par le requ茅rant. Pour un peu plus de la moiti茅 des cas 33/52 (63%) aucun nouveau probl猫me associ茅 脿 la raison initiale de consultation n'a 茅t茅 identifi茅 durant le processus de consultation. Ceci signifie que d猫s l'茅tape du triage le professionnel (le requ茅rant) ayant demand茅 une consultation au SCC a 茅t茅 en mesure, avec l'aide de la coordonnatrice clinique, d'identifier et d'exprimer clairement les raisons pour lesquelles il d茅sirait obtenir une consultation culturelle. Pour les 19 (47%) autres demandes de consultation il s'est av茅r茅 que l'on a d茅couvert l'existence de un, deux ou m锚me trois nouveaux probl猫mes qui n'avaient pas 茅t茅 identifi茅s au moment du triage, i.e. ni par le requ茅rant, ni par la coordonnatrice clinique.

Tableau 2. 贵谤茅辩耻别苍肠别蝉 des cas pour lesquels un ou des nouveaux probl猫mes ont 茅t茅 identifi茅s durant le processus de consultation

听

Nombre de nouveaux probl猫mes	Nombre de cas
0	33
1	7
2	6
3	3
4	3

听

Ces r茅sultats semblent indiquer qu'il est possible, avec l'aide d'une coordonnatrice, d'identifier le ou les probl猫me(s) d'intervention interculturels (63%) d猫s le moment du triage. Cependant d'autres probl猫mes cliniques interculturels sont trop complexes et multidimensionnels pour 锚tre identifi茅s et articul茅s comme tels au moment du triage et ce m锚me si l'intervenant est guid茅 par une coordonnatrice. En r茅alit茅, certains probl猫mes d'intervention li茅s au contexte interculturel requi猫rent une consultation culturelle compl猫te avant m锚me que l'on soit en mesure d'identifier l'ensemble des probl猫mes et des dimensions impliqu茅s dans la probl茅matique initialement identifi茅.

Le tableau 1 d茅crit les nouveaux probl猫mes, class茅s par cat茅gorie (non mutuellement exclusives), qui ont 茅merg茅s en cours de consultation, c'est-脿-dire apr猫s que l'茅tape de triage soit compl茅t茅e. La cat茅gorie de probl猫mes la plus fr茅quente 茅tait vraisemblablement li茅e 脿 la distribution des services, la continuit茅 des soins et aux pratiques institutionnelles appartenant 脿 diff茅rents syst猫mes de la soci茅t茅. Les syst猫mes impliqu茅s sont le syst猫me de sant茅 , les services sociaux, les institutions d'茅ducation, et enfin le syst猫me l茅gal et les processus administratifs gouvernementaux li茅s 脿 l'immigration. Ces probl猫mes syst茅尘颈辩耻别蝉 茅taient suivis, en importance, par les probl猫mes li茅s au besoin d'obtenir un diagnostic suppl茅mentaire, 脿 des probl猫mes relatifs 脿 l'utilisation ou 脿 l'absence d'interpr猫tes et 脿 la communication interculturelle.

La cat茅gorie de probl猫me li茅 au besoin d'un diagnostic suppl茅mentaire se r茅f猫re 脿 des cas o霉 les membres du services se sont rendus 脿 l'茅vidence, en cours de consultation, que le patient avait besoin d'une 茅valuation m茅dicale sp茅cialis茅e suppl茅mentaire pour 茅liminer la possibilit茅 d'existence d'un autre probl猫me de sant茅 ou une d茅ficience sp茅cifique. Par exemple, il est arriv茅 que l'on se rende compte qu'il 茅tait essentiel qu'un neuropsychologue 茅value un patient pour estimer son QI afin d'exclure la possibilit茅 d'une d茅ficience ou d'un handicap intellectuel. Dans un cas, on a demand茅 une 茅valuation psychiatrique sp茅cialis茅e afin d'茅liminer la possibilit茅 d'un trouble pr茅cis et rare avant de commencer la consultation culturelle.

Tableau 3: Distribution du nombre de probl猫mes implicites par cas

Nombre de probl猫me(s) implicite(s)	Nombre de cas
Aucun probl猫me implicite	37
1 probl猫me implicite	11
2 probl猫mes implicites	4
Nombre de cas pour lesquels il y avait un ou des probl猫me (s) implicite(s)	15/52 (28%)

D猫s les premiers mois d'implantation du service, les consultants/cliniciens qui participaient aux r茅unions de consultation et aux sessions d'茅valuation se sont rendus 脿 l'茅vidence de l'existence d'un ph茅nom猫ne pr茅cis qu'il a 茅t茅 d茅cid茅 de documenter de fa莽on syst茅matique. Bien que les raisons de consultation pr茅sent茅es par les requ茅rants 茅taient r茅elles il demeurait que certains requ茅rants n'ont pas d茅voil茅 l'autre raison ou l'autre probl猫me important qui les amenaient 脿 demander une consultation culturelle au SCC. D猫s lors on s'est demand茅 pour chacun des cas pr茅sent茅s si il existait un probl猫me implicite li茅 au probl猫me d'intervention initialement identifi茅 au triage. D猫s le d茅but du service quelques cas ont contribu茅 脿 cr茅er cette impression qui par la suite s'est vu confirm茅e par des cas ult茅rieurs. Le tableau 3 pr茅sente la distribution de ces probl猫mes implicites. En d茅finitive, on a estim茅 que 15 des 52 demandes de consultation compl猫tes (28%) 茅taient 茅galement motiv茅es par des probl猫mes implicites assez importants pour que l'茅quipe de consultant consid猫re, par consensus, que des gains secondaires ou qu'un agenda cach茅 motivaient la demande de consultation au SCC. Pourquoi d猫s lors des professionnels cacheraient鈥攊ls une des raisons qui les am猫nent 脿 utiliser un service de consultation culturelle? Quand on examine de plus pr猫s la nature m锚me des raisons implicites identifi茅es le ph茅nom猫ne trouve tout son sens.

La coordonnatrice expliquait 脿 tous les requ茅rant, au moment du triage, que le SCC n'acceptait que les cas pour lesquels il y avait une composante clairement culturelle potentiellement li茅e au probl猫me d'intervention et que le SCC ne prenait pas en charge le traitement de ces patients en post-consultation. Bien que les probl猫mes li茅s au requ茅rant (10/15) aient 茅t茅 les plus fr茅quents, les probl猫mes li茅s au syst猫me social se retrouvent tout juste derri猫re (8/15). Le total des probl猫mes implicites est sup茅rieur 脿 15 parce qu'il est arriv茅 dans plusieurs cas qu'un requ茅rant avait plus d'un probl猫me implicite li茅 脿 sa requ锚te de service. La cat茅gorie probl猫me implicite li茅 au requ茅rant se r茅f猫rent 脿 des situations ou le professionnel se questionne quant 脿 ses propres comp茅tences professionnelles ou encore manifeste un manque de confiance en ses capacit茅s de traiter son patient. Pour ces types de probl猫mes, les consultants du SCC sont intervenu aupr猫s du requ茅rant pour le rassurer et lui confirmer ses comp茅tences th茅rapeutiques et sa capacit茅 de prendre en charge son patient. D'autres situations implicites avaient trait 脿 des requ茅rants qui demandaient une consultation au SCC parce qu'ils questionnaient la comp茅tence d'un autre professionnel impliqu茅s avec le cas. LA consultation au SCC contribuerait alors 脿 changer le th茅rapeute du patient. Ces situations sont naturellement difficiles 脿 d茅voiler 脿 un tiers parti, en l'occurrence le SCC, car elle remet en cause les comp茅tences professionnelles, i.e. de soi m锚me ou encore d'un autre professionnel. D'autres probl猫mes implicites correspondaient 脿 des situations o霉 le professionnel 茅tait face 脿 un cas clinique qui par sa nature remettait en cause ses pr茅somptions, st茅r茅otypes ou pr茅jug茅s culturels. Ces types de probl猫mes ont tous rapport 脿 des questions de respect pour soi-m锚me, pour ses coll猫gues ou encore envers le patient. Il est d猫s lors attendu que ces raisons de consultation ne soient pas faciles 脿 d茅voil茅es et ne soient pas r茅v茅l茅es durant le processus de consultation.

L'autre cat茅gorie de probl猫mes implicites est diff茅rente et rel猫ve, comme pour les nouveaux probl猫mes, 脿 des probl猫mes syst茅尘颈辩耻别蝉. 脌 la diff茅rence des nouveaux probl猫mes de type syst茅尘颈辩耻别蝉 les probl猫mes implicites de type syst茅mique sont tous uniquement li茅s au syst猫me de sant茅 ( 8 probl猫mes syst猫me de sant茅/8 probl猫mes syst茅尘颈辩耻别蝉 ). Un seul des cas not茅 avait 脿 la fois un probl猫me implicite li茅 au syst猫me de sant茅 et un probl猫me implicite li茅 au syst猫me de l'immigration. Gardons ici 脿 l'esprit que les intervenants qui ont fait une demande de consultation au SCC, pour un cas pr茅cis, connaissent g茅n茅ralement bien le syst猫me de sant茅 et savaient comment y naviguer. Si on regarde de plus pr猫s les raisons implicites qui auraient motiv茅 ces intervenants 脿 demander une consultation on peut diriger notre r茅flexion dans une direction int茅ressante. En effet tous ces cas de probl猫mes implicites syst茅尘颈辩耻别蝉 (8/15) 茅taient relatifs 脿 des situations o霉 le requ茅rant souhait, via une consultation au SCC, r茅soudre le probl猫me d'accessibilit茅 aux services de sant茅 mentale de son patient. Ces probl猫mes d'accessibilit茅 茅taient li茅s 脿 des situations o霉 leurs patients 茅taient susceptibles, 脿 court terme, de perdre leur acc猫s aux soins de sant茅 mentale. En effet, ils avaient tous atteint leur quota soit de temps d'hospitalisation allou茅 en psychiatrie, soit de nombre de session de th茅rapie pr茅-accord茅es. Tous ces requ茅rants (8/8) souhaitaient que la clinique de psychiatrie externe de l'H么pital g茅n茅ral juif, 脿 laquelle le SCC 茅tait attach茅, prenne en charge le traitement de leur patient ou la coordination de ses soins.

L'ensemble de ces r茅sultats (raison explicites, nouveau probl猫mes, implicites) indiquent clairement que les quotas limitant la dur茅e des soins psychiatriques et psychologiques externes et internes cr茅ent un probl猫me d'accessibilit茅 aux services de sant茅 mentale pour plusieurs patients issus des communaut茅s culturelles. Les patients issus de communaut茅 culturelles ne sont pas plus malades que les Canadiens d'origine. Mais il semble qu'une proportion importante des cas vu au CCS et voir m锚me ceux 茅limin茅s au triage se trouvaient dans une situation o霉 ils allaient perdrent incessamment leurs acc猫s aux soins parce qu'ils avaient atteints leur quotas. Pourquoi donc, ces professionnels de la sant茅 mentale avaient-ils besoin de plus de temps pour traiter leur patient d'origine culturelle diff茅rente. Les r茅sultats qualitatifs de l'茅valuation de processus du SCC nous permet de proposer l'explication suivante au probl猫me d'accessibilit茅 des services relev茅:

L'interface entre culture et probl猫me de sant茅 mentale complexifie la t芒che clinique du professionnel de la sant茅 mentale requ茅rant ainsi plus de temps pour comprendre le contexte culturel et syst茅mique des probl猫mes d'une proportion importante de patient, diagnostiquer son probl猫me de sant茅 mentale et trouver les strat茅gies de traitement culturellement ad茅quates. La complexit茅 des formulations culturelles et l'ensemble des recommandations cliniques produites et document茅es par le SCC , font foi de la complexit茅 de ces t芒ches. Pas 茅tonnant d猫s lors que les traitements aux patients culturellement diff茅rents puissent, dans plusieurs cas, exiger plus de temps que pour un patient d'origine canadienne.

Les principales raisons explicites, implicites et des nouveaux probl猫mes pr茅sent茅es par les requ茅rants au moment du triage confirment l'existence et la nature de ces difficult茅s cliniques (Tableau 1). L'importance des changements cliniques sugg茅r茅s (changement de diagnostique, de m茅dication, de traitement, de strat茅gies d'intervention) apr猫s une consultation compl猫te (voir rapport principal ) t茅moignent 茅galement de la complexit茅 de la t芒che clinique que incombe un travail clinique interculturel.

2. Les changements de proc茅dures au SCC relatives 脿 l'茅valuation de processus et les barri猫res 脿 la mise en 艙uvre du service

Changements apport茅s

Sans l'avoir pr茅vu ainsi, mais largement due 脿 la participation de la coordonnatrice clinique du service, cette 茅valuation s'est 锚tre av茅r茅e du type recherche-action. En effet, la vaste majorit茅 des d茅cisions prises lors des r茅unions d'茅valuation visaient des changements de proc茅dure dans le service. Ces changement souhait茅s 茅taient d猫s lors implant茅s 脿 l'int茅rieur d'une dur茅e moyenne d'une 脿 deux semaines.

Certains besoins de formation pour les membres du SCC ont 茅t茅 identifi茅s durant les sessions d'茅valuation post-consultation. Lorsque les besoins de formation concernaient les membre du CCS, des mesures pour y rem茅dier 茅taient g茅n茅ralement prises 脿 l'int茅rieure de quelques semaines. Par exemple, nous avons d茅cid茅 d'inviter des repr茅sentants d'un organisme communautaire sp茅cialis茅 pour nous former sur les aspects l茅gaux relatif 脿 la situation des r茅fugi茅s en attentes de statut et des r么les et implications d'une 茅valuation psychiatrique classique et d'uns d'茅valuation du SCC dans le processus administratif du CISR. Plusieurs demandes au d茅but du service 茅taient en lien avec la sant茅 mentale de r茅fugi茅s victime de violence organis茅e. Nous avons d猫s lors organis茅 des s茅minaires de formation et des projection de film sur ce sujet. Plusieurs des sujets discut茅s lors des s茅minaires de formation mensuels du SCC 茅taient s茅lectionn茅s sur la base des besoins de formation identifi茅s lors des sessions d'茅valuation post-consultation. (Voir la liste de s茅minaires mensuels Culture & Mental Health Seminars dans le rapport principal).

Les proc茅dures du SCC qui ont 茅t茅 chang茅es l'ont g茅n茅ralement 茅t茅 de une 脿 deux semaines suivants la discussion 茅valuative post-consultation clinique. Les changement de proc茅dure apport茅s au service ont ainsi largement pr茅c茅d茅 l'analyse des r茅sultats et la r茅daction du rapport de recherche-茅valuative. Cette strat茅gie volontaire a clairement donn茅e priorit茅 脿 l'action et a contribu茅, selon l'茅valuatrice principale, 脿 motiver la participation des cliniciens et de la coordonnatrice clinique aux sessions d'茅valuation post-consultation. Voyant les fruits de leur efforts actualis茅s, g茅n茅ralement la semaine suivant la r茅union d'茅valuation, est semble t-il une bonne source de motivation pour participer 脿 des r茅unions 茅valuatives longues et exigeantes. L'ensemble des d茅cisions relatives aux proc茅dures qui ont d茅coul茅es de ces r茅unions 茅valuatives ont 茅t茅 r茅unies dans le document CCS Handbook qui a par la suite 茅t茅 distribu茅 脿 tous les diff茅rents acteurs impliqu茅s r茅guli猫rement ou de fa莽on ad hoc dans le service (voir annexe du rapport principal). Entre autre le CCS Handbook d茅crit les r么les et responsabilit茅s respectives de tous les acteurs impliqu茅s (interpr猫tes et consultants culturels ad hoc, membres du groupe de consultants, coordonnatrice clinique, directeur(trice) de la consultation de groupe, requ茅rant) et les proc茅dures 脿 respecter pour les acteurs (茅thique, recherche, temps requis etc) impliqu茅s dans le service. Des corrections et des changements ont 茅t茅 apport茅s au CCS Handbook 脿 diff茅rents moments du projet selon le besoin.

Il n'y pas eu de consensus 脿 l'effet de deux point diff茅rents discut茅s aux r茅unions 茅valuatives. Le premier point concerne la dimension 茅thique li茅e 脿 la pr茅sence d' 茅tudiants et de stagiaires non cliniciens lors de la pr茅sentation de cas. Ceci a fait l'objet de discussion lors des r茅unions 茅valuatives et avec le groupe de consultants/cliniciens. Finalement les membres r茅sistants 脿 la pr茅sence des 茅tudiants ont accept茅 que les 茅tudiants assistent aux r茅unions cliniques pour des raisons heuristiques. Les 茅tudiants venant des disciplines cliniques ont continuer 脿 participer aux r茅unions cliniques sur une base relativement r茅guli猫re. Les 茅tudiants des sciences sociales et non cliniciens sont graduellement venus de moins en moins; probablement parce qu'ils avaient 茅t茅 inform茅 de la controverse 茅thique au sujet de leur pr茅sence. Mais on ne peut 锚tre assur茅 de cette interpr茅tation. L'autre probl猫me 茅tait v茅cu principalement par l'茅valuatrice qui a demand茅 que les noms de patients ne soient pas mentionn茅s lors des discussion de cas pour prot茅ger leur anonymat, leur vie priv茅e et celle de leur famille. Les cliniciens ont accept茅 cette requ锚te mais elle pas 茅t茅 adopt茅e en pratique probablement parce qu'elle diff茅rait trop de leur habitude clinique ant茅rieure.

Barri猫res et succ猫s de l'implantation du service

La mise en 艙uvre compl猫te du service a d没 faire face 脿 diff茅rentes barri猫res. Peu de demande de consultation ont 茅t茅 faites au d茅but du projet; probablement parce que le projet n'茅tait pas connu dans le r茅seau de la sant茅. L'implantation du service a 茅galement 茅t茅 ralentie parce que les demande de services, au d茅but du projet, n'茅taient pas appropri茅, i.e. qu'elles n'avaient pas de v茅ritables composantes culturelles. Les habilet茅s cliniques de la coordonnatrice ont 茅t茅 essentielles 脿 cette 茅tape, i.e. le triage , pour aider les requ茅rants 脿 se rendre compte que leur probl猫me clinique n'茅tait pas reli茅 au contexte interculturel impliqu茅. Certains intervenants qui faisaient face 脿 des difficult茅s cliniques avec un patient culturellement diff茅rent tendaient, 脿 priori, 脿 croire que leur probl猫me clinique 茅tait de nature interculturelle alors que dans bien des cas l'entrevue au triage a r茅v茅l茅 que la dimension culturelle n'茅tait pas impliqu茅e dans le probl猫me. D'autres cliniciens non form茅s 脿 la pratique interculturelle et/ou sans exp茅rience clinique interculturelle ont fait une demande au SCC parce qu'ils consid茅raient 脿 priori qu'un intervenant homo-ethnique serait plus appropri茅 pour traiter leur patient. Nous avons 茅galement observ茅 que le r茅flexe de demander une consultation a pris du temps 脿 impr茅gner la pratique des professionnelles du r茅seau de la sant茅 qui connaissaient l'existence du service SCC mais qui ne pensaient pas n茅cessairement 脿 l'utiliser dans leur pratique quotidienne. On peut expliquer ce ph茅nom猫ne en partie parce que le service 茅tait connu depuis peu mais aussi parce les consultants, le directeur et la coordonnatrice clinique ont du exp茅riment茅 le processus de consultation sur une p茅riode de quelques mois avant d'锚tre en mesure de n茅gocier et d茅finir la mission et les mandats sp茅cifiques du service dans son contexte institutionnel et syst茅mique. Plusieurs demandes de consultation culturelles au d茅but du projet qui n'茅taient pas appropri茅es ont n茅anmoins contribu茅 脿 acc茅l茅rer le processus de clarification de la mission du SCC.

Une autre barri猫re a l'implantation du service 茅tait la difficult茅 脿 trouver des consultants culturels pour certaines communaut茅s culturelles sp茅cifiques, plus pr茅cis茅ment les communaut茅s les plus r茅cemment arriv茅es et celles qui sont moins importantes d'un point de vue d茅mographique. Par exemple, la communaut茅 de r茅fugi茅s Kosovars pour laquelle quelques demandes de consultations ont 茅t茅 faites d猫s le d茅but du projet a pos茅 probl猫me car il n'existait tout simplement pas de consultant culturel dans la r茅gion m茅tropolitaine pour cette communaut茅. Nous avons d猫s lors d没 reposer nos demandes d'informations aupr猫s d' interpr猫tes d'origine Kosovar. Nous nous sommes rendus compte que n'茅tant pas intervenant et appartenant eux m锚me 脿 la communaut茅 qui faisait l'objet de consultation, les interpr猫tes ont 茅t茅, bien malgr茅 nous, mis en position 脿 la fois de consultants culturels et de quasi-cas. Cette situation a naturellement pos茅 des difficult茅s et des emb没ches importantes au moment de la consultation. En fait ce probl猫me v茅cu en cours de consultation, bien que r茅v茅l茅 tard dans le processus, s'est av茅r茅 li茅 au probl猫me d'intervention pour le quel il y avait eu demande de consultation au SCC. Ce genre de situation a fait l'objet de nombreuses r茅unions et discussions 茅valuatives et des mesures ont 茅t茅 prises pour pr茅venir l'apparition de ce genre de probl猫me.

N茅anmoins le probl猫me a permis de mettre 脿 jour l'importance de former tous les interpr猫tes professionnels 脿 l'intervention en sant茅 mentale et communautaire. L'absence actuelle de ce type de formation peut rapidement engendrer des situations probl茅matiques qui limitent n茅cessairement l'acc猫s aux services de sant茅 mentale et sociaux de certaines communaut茅s culturelles.

Le fait de ne pas avoir de manuel de proc茅dure pour le service au d茅but du projet a 茅galement contribu茅 a ralentir la mise en 艙uvre compl猫te du service. Les cliniciens devaient n茅anmoins exp茅rimenter le service et l'observer de fa莽on critique pour 锚tre en mesure de d茅finir ce que l'on devait y inscrire. D猫s que le manuel fut compl茅t茅 et utilis茅 par les diff茅rents acteurs impliqu茅s dans le service, le probl猫me s'est r茅solu. Le principal obstacle 脿 l'implantation, de l'avis de la coordonnatrice clinique, fut tr猫s certainement les pressions 脿 la fois internes (Intervenants 脿 H么pital G茅n茅ral Juif) et externes (les requ茅rants des autres institutions) pour que le service de consultation culturelle offre des traitements psychiatriques et psychologiques. L'importance et l'existence de ce probl猫me a 茅t茅 confirm茅 par la documentation des probl猫mes implicites de type syst茅尘颈辩耻别蝉 document茅s lors des sessions d'茅valuation (voir Tableau 1).

Le SCC est un nouveau service qui a 茅merg茅 depuis le milieu clinique ce qui a tr猫s certainement facilit茅 son implantation et son acceptation par les intervenants impliqu茅s, i.e. ceux qui produisent le service et voir m锚me ceux qui l'utilisent. Les r茅sistances 脿 la mise en 艙uvre d'un nouveau service ne sont pas inhabituelles dans le r茅seau de la sant茅, tr猫s souvent parce que le service clinique ou le programme est planifi茅 d'en haut, i.e. par des non cliniciens ou par une instance administrative. L'exp茅rience d'implantation de ce projet illustre la pertinence et l'utilit茅 de planifier des services ou des programmes depuis le milieu des cliniciens ou encore en collaboration 茅troite avec les cliniciens. Cette d茅marche peu prendre plus de temps, certes, qu'une planification de service plus classiquement administrative mais son acceptation par le milieu clinique et par voie de cons茅quence ses chances d'implantation sont d猫s lors largement bonifi茅es.

Les autres 茅l茅ments qui ont facilit茅 l'implantation et la mise en 艙uvre de ce service est tr猫s certainement la philosophie de coll茅gialit茅 et de partage de pouvoir qui a entour茅 les n茅gociations quant aux d茅cisions de changement de proc茅dures entre la coordonnatrice clinique, les membres cliniciens du SCC, le chercheur 茅valuateur et le directeur du projet. La coordonnatrice clinique avait droit a beaucoup de flexibilit茅 pour organiser et implanter le service selon son jugement, son exp茅rience et son expertise 脿 la fois clinique et interculturelle. Cette approche coupl茅 脿 sa comp茅tence clinique et interculturelle a tr猫s certainement facilit茅 la mise en 艙uvre du service et a jou茅 un r么le pivot quant 脿 la capacit茅 du service 脿 s'adapter rapidement aux exigences du milieu.

3. Formulation culturelle comme syst猫me de sens 茅tique des probl猫mes cliniques

Les formulations culturelles produites pour chacun des cas 茅taient conceptualis茅es par les consultants attitr茅s 脿 chaque cas en tenant compte des crit猫res propos茅s dans l'annexe du manuel de psychiatrie DSM-IV appel茅e Formulation Culturelle. Les membres du SCC ont transform茅 et simplifi茅 cet outil afin de faciliter son utilisation dans un contexte clinique. Une formulation culturelle a d猫s lors 茅t茅 produite par chaque consultant ayant interview茅 un cas. Or ces formulations, parce que leur conceptualisation vise 脿 mettre 脿 jour le contexte culturel impliqu茅 dans le probl猫me d'intervention, 茅taient g茅n茅ralement contenues dans un texte de plusieurs pages suivi 脿 la fin par des recommandations cliniques pr茅cises. Il a d猫s lors 茅t茅 impossible de pr茅senter dans le pr茅sent document l'ensemble de ces formulations culturelles sans perdre la richesse de leur contenu. C'est pourquoi nous avons d茅cid茅 simplement de documenter la fr茅quence des th猫mes dominants des formulations culturelles et de commenter les plus importants. Ce faisant on a pu identifier les th猫mes r茅currents qui deviennent incontournables dans le contexte de toute formation interculturelle de professionnels en sant茅 mentale. Les trois participants 脿 l'茅valuation devaient, par triangulation, convenir des th猫mes qui avaient domin茅 la formulation culturelle du cas discut茅.

Au tableau 6 on voit que le syst猫me de parent茅, les traumatismes li茅s 脿 la guerre, les probl猫mes cliniques interculturels et les questions d'identit茅 sont les th猫mes dominants les plus fr茅quemment utilis茅s par les consultants pour expliquer les probl猫mes d'intervention qui ont fait l'objet d'une consultation culturelle. En ce qui a trait au syst猫me de parent茅 les questions li茅es au pouvoir et au soutien familial notamment chez les familles 茅tendue et patriarcales a 茅t茅 une explication au centre de nombre de consultation. L'impact de l'isolement social sur la sant茅 mentale et le r茅tablissement lorsque le patient vient d'un pays o霉 la famille 茅tendue constitue la norme a fr茅quemment 茅t茅 pr茅sent茅 comme explication des risques et difficult茅s de r茅habilitation v茅cus par divers patients. Des explications culturelles et historique ont fr茅quemment 茅t茅 propos茅es pour 茅clairer et guider les intervenants quant aux question des traumas li茅s 脿 la guerre ou 脿 la violence organis茅e. Les probl猫mes adjoints aux exp茅rience de pers茅cution politique et ethnique ont 茅t茅 utile notamment pour identifier si le r茅cit de divers patients 茅tait coh茅rents d'une part et plausible de l'autre. Cet aspect 茅tait essentiel pour d茅terminer si 脿 la fois les diagnostics et les interventions propos茅es 茅taient pertinentes.

Tableau 6: Distribution des th猫mes dominants des formulations culturelles pr茅sent茅es par le SCC.

听

听 罢丑猫尘别蝉	听 贵谤茅辩耻别苍肠别蝉
Syst猫me de parent茅 Traumas li茅s 脿 la guerre Clinique 滨诲别苍迟颈迟茅 Comportements/ valeurs 笔别谤肠别辫迟颈辞苍/产颈辞尘茅诲别肠颈苍别 Religion/surnaturel Communication/relation 脡尘颈辩耻别/尘补濒补诲颈别 Migration Total	25 17 15 12 8 7 6 5 2 2 99

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Les probl茅matiques li茅es 脿 d'identit茅 ont 茅galement constitu茅 des explications pivot parmi plusieurs formulations culturelles; depuis l'identit茅 professionnelle et culturelle du patient, des liens 脿 comprendre en situation d'acculturation, des questions de l'identit茅 biculturelle et des incidences communicationnelles dans le contexte clinique relatives aux identit茅s ethniques, nationales et religieuses. Plusieurs valeurs centrales diffus茅es dans le monde non occidentale telle que l'honneur et les statuts social des femmes et l'importance culturelle des mariages arrang茅s ont 茅t茅 propos茅s 脿 maintes reprises pour expliquer des probl猫mes sociaux et guider les strat茅gies d'intervention. Enfin un autre th猫me important a 茅t茅 la perception du patient et de sa famille quant au pouvoir et au stigma associ茅 aux intervenants, 脿 la clinique psychiatrie et 脿 la maladie psychiatrique. Les perceptions religieuses et surnaturelles de patients ont 茅t茅 expliqu茅es notamment en lien avec les questions de fatalisme versus l'empowerment du patient en r茅adaptation. Les interventions du monde surnaturel et de l'utilit茅 et la signification des gu茅risseurs traditionnels ont 茅galement 茅t茅 discut茅 en lien avec l'observance aux posologie. Les perceptions 茅尘颈辩耻别蝉 des maladies mentales et chroniques et leur implication notamment dans les probl猫mes d'observance et de stigma social ont fait l'objet de diff茅rentes explications. Enfin la dimension et les implications des probl猫mes d'adaptation 脿 la soci茅t茅 d'accueil occidentale et de ses incidences pour des personnes vuln茅rables a constitu茅 un th猫me r茅curant des formulations culturelles.

Assister 脿 la pr茅sentation de ces formulations culturelles li茅es aux r茅cits de cas fut un privil猫ge en soi par ce qu'il constituait une porte d'entr茅e dans un univers exceptionnellement riche en exp茅rience humaine, sociale et interculturel impossible 脿 rencontrer ou 脿 observer de fa莽on aussi intensive dans la vie de tous les jours. Les 茅tudiants des m茅tiers tant cliniques que ceux issus des sciences sociales pourraient in茅vitablement b茅n茅ficier de fa莽on exceptionnelle de tel type d'activit茅s.

Conclusion

Incidences des r茅sultats pour la formation professionnels

脡tant donn茅 les changements d茅mographiques qui am猫nent notre soci茅t茅 脿 se complexifier et 脿 multiplier sa diversit茅 culturelle, la formation des intervenants sur les aspects interculturels impliqu茅s dans les probl猫mes de sant茅 mentale et le travail clinique sont des actions incontournables pour assurer 脿 la fois la comp茅tence des professionnels notamment 脿 ce qui a trait 脿 leur capacit茅 de poser un diagnostic ad茅quat et de proposer un traitement qui r茅pond d'une ad茅quation culturelle. Assurer une meilleure formation des intervenants et des 茅tudiants amen茅s 脿 faire du travail clinique assura, sans conteste, une meilleure accessibilit茅 aux services de sant茅 mentale pour les communaut茅s culturelles. Les th猫mes les plus fr茅quemment utilis茅s dans les formulations culturelles pr茅sent茅es dans ce rapport et la complexit茅 des formulations culturelles produites dans le cadre de ce projet t茅moignent de la complexit茅 des dimensions culturelles impliqu茅es dans les probl猫mes d'intervention que de l'inad茅quation d'un mod猫le de formation plus traditionnel pour r茅soudre les probl猫mes cliniques interculturels. En r茅alit茅 la majorit茅 des th猫mes sont davantage de type transculturel que relatif 脿 une ethnie sp茅cifique, rendant ainsi possible la formation des professionnels aux aspects interculturels sans pour autant 锚tre oblig茅 de conna卯tre toutes les cultures des diasporas pr茅sentes au Canada. La formation des interpr猫tes professionnels pour leur donner les outils n茅cessaires 脿 travailler en contexte clinique et communautaire 茅galement est incontournable et essentiel pour contribuera 脿 pr茅venir des probl猫mes cliniques et am茅liorer du coup l'accessibilit茅 des sant茅 mentale aux communaut茅s culturelles.

Incidences pour les politiques de sant茅

La documentation des cat茅gories de probl猫mes (explicites, nouveaux ou implicites) d'intervention v茅cus par les professionnels confirment l'existence d'un probl猫me d'accessibilit茅 des services qui ne se limite pas aux questions d'ad茅quation culturelle des interventions et des services. Les r茅sultats indiquent clairement que le mod猫le des soins de courte dur茅e, que ce soit en clinique externe ou interne, ne r茅pond pas aux besoins de bien des patients issus des communaut茅s culturelles et immigrantes. Disloqu茅s de leur r茅seau de soutien traditionnel et fragilis茅s par l'isolement social qui accompagne leur situation de r茅implantation dans une nouvelle soci茅t茅 occidentale les rends bien s没r plus vuln茅rables aux difficult茅s de r茅habilitation et d'adaptation. Les r茅sultats indiquent clairement que la sectorisation des services de sant茅 mentale a un effet n茅faste sur l'accessibilit茅 des services de sant茅 mentale pour les immigrants, les r茅fugi茅s et les patients de communaut茅s culturelles.L'茅valuation du service montre que la cr茅ation d'un service r茅gional tel que le SCC pourrait pallier 脿 cette lacune et aurait la capacit茅, avec peu de ressources suppl茅mentaires, contribuer significativement 脿 r茅soudre ce probl猫me d'accessibilit茅 脿 l'茅chelle provinciale. Les politiques de sant茅 mentale au Qu茅bec et dans les autres provinces canadiennes doivent 茅noncer l'objectif d'am茅liorer l'accessibilit茅 des services de sant茅 mentale pour ces communaut茅s afin que des fonds publiques soient dirig茅s vers la cr茅ation permanente de ce type de ressource afin de combler ce besoin important dans notre syst猫me de sant茅. Les recherches futures sur le sujet doivent 锚tre prioritaires et inclurent une participation active des 茅tudiants et des stagiaires en milieu clinique afin de permettre le transfert imm茅diat des nouvelles connaissances produites.

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